(出典 amd.c.yimg.jp)


有ってはならないミスですね。

1 すらいむ ★ :2019/11/19(火) 15:53:35.15

京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍

 京都大医学部付属病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

 京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影(CT)の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与してしまったという。

 患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
 止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

 宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

京都新聞 11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci





3 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 15:54:25.54

>>1
何重にもミスしとるやんけ


64 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:19:14.46

>>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな


14 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:00:23.59

何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった?


37 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:06:27.60

>>14
あった。前回は薬剤師のミス


19 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:01:57.63

医師を呼んで欲しいと医師に訴えた
患者の意思を読んで欲しい


66 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:19:55.73

>>19
ヤブじゃない医師を呼んで欲しかったんやろな


30 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:04:25.85

1 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2 「商品名の異なる」濃度8・4%の製剤を誤投与してしまった
3 看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4 心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった

どれか一つでも気づけば救えた命


49 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:13:07.78

>>30
1.26の製剤なんて1Lのバック製剤じゃん
8.4%は20mlプラアンプルか250mlだろ
どうやったら間違うんだよ


65 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:19:26.56

>>49
間違いってそんなもんだよ
以前勤めてた病院でも5%糖液250mlのところ70%いっちゃて、血糖1000まで上がりICUに直行したって事故があった


36 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:06:06.55

胸骨の圧迫って


39 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:07:33.73

>>36
それ自体は特に問題ない。心マはそういうもの


50 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:13:15.95

腎不全心不全血管もろもろ

ナニやってた人なんだか


55 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:15:54.41

>>50
糖尿?
このスタッフの冷たさw


75 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:22:44.76

こういうミスも人工知能で防げるだろうに早く導入を


76 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:23:52.73

>>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか?」


97 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:31:36.63

優秀な医者優秀な薬剤師優秀なナースがいてもこれだから


100 名無しさん@1周年 :2019/11/19(火) 16:33:03.87

ステンド一本入れるだけで済んだかもしれんのに、怖いわ~